Articol preluat integral din revista “Viata Medicala” nr 16 / 16.04.2004 semnat de prof. dr. Dragos T. Stefanescu.
Autismul – afectiune monogenica ?
Ultimele doua decenii au fost marcate de cresterea cvasiexploziva, inregistrata in intreaga lume, a prevalentei sindroamelor autiste. In California, acestei cresteri i s-a atribuit chiar un caracter epidemic. Potrivit unui studiu condus de profesorul M. Megson, prevalenta in acest stat american a autismului – care, in 1978, afecta unul din 10.000 copii – a atins in prezent valoarea alarmanta de 1 la 300, superioara celei a prevalentei sindromului Down sau a diabetului juvenil.
Incercand sa identifice cauzele acestui fenomen, echipa profesorului Megson a investigat un lot alcatuit din cateva sute de copii cu autism si a constatat ca aproape toti prezentau o carenta severa in vitamina A. Deficitul observat a fost atribuit administrarii triplului vaccin RUR (rujeolic, urlian, rubeolic) care, prin stabilizatorii-prezervanti pe care ii contine (aluminiu, mercur, formaldehida), sau chiar prin virusul rujelos, ar actiona nu numai asupra metabolismului vitaminei A, ci si asupra invelisului mielinic al prelungirilor neuronale, caruia i-ar produce deteriorari ireversibile si, prezumabil, asupra sistemului imunitar, pe care l-ar depresa. Rezultatele unei cercetari intreprinse in Marea Britanie pe bolnavii cu autism nascuti intre 1979 si 1999 arata insa ca, desi in crestere constanta pe parcursul intregii perioade analizate, prevalenta bolii nu a aparut a fi semnificativ influentata de introducerea, in 1988, a obligativitatii imunizarii cu vaccin RUR. Infirmatorii sunt, de asemenea, si datele raportate de Madsen si colaboratorii, care au examinat fisele de sanatate ale tuturor copiilor nascuti in Danemarca (peste jumatate de milion) din 1991 pana in 1998. Dintre acestia, 82% primisera vaccin RUR, restul de 18% ramanand nevaccinati. Datele obtinute nu au evidentiat nici o diferenta intre rata autismului la copii vaccinati si cei nevaccinati. Intrucat, in afara vaccinarilor, nu au fost incriminate alte interventii exogene, iar rolul etiologic al imunizarii cu RUR este, practic, exclus, inseamna ca intreaga raspundere pentru cresterea vertiginoasa a numarului cazurilor de autism revine factorilor genetici. Se pune insa, firesc, intrebarea: cat de reala este aceata crestere ? Neindoielnic, autismul este o tulburare cu mult mai frecventa decat se estima in urma cu sase decenii, atunci cand a fost individualizat ca entitate morbida de catre psihiatrul american de origine germana, Leo Kanner. Potrivit profesorului Eric Fombonne de la Universitatea din Montreal, explicatiile diferentei dintre raportarile statistice ale anilor ’60 si cele actuale privind prevalenta acestei devastatoare afectiuni sunt reprezentate de stabilirea unor criterii mai precise de diagnostic, de redefinirea si implicita extensie a conceptului de autism si a cadrului sau nosografic (in categoria autismului au fost intre timp incluse tulburarile atipice ale dezvoltarii si sindromului Asperger), de mai buna cunoastere a continuumului autismului, precum si de constientizarea, atat de catre profesionisti – corp medical, personal didactic - cat si de catre “profani”, a faptului ca un coeficient inalt al inteligentei sau o hipercompetenta sectoriala (autistii pot fi calculatoristi geniali, pot avea un remarcabil talent muzical sau aptitudini exceptionale pentru memorizarea imaginilor complexe) nu sunt incompatibile cu diagnosticul de autism.
Autismul este o tuburare grava, globala, instalata precoce (in primii trei ani de viata) a dezvoltarii copilului, determinata de o disfunctie cerebrala al carei substrat morfopatologic continua sa constituie o enigma. Perturbarile socializarii, deficitul sever al functiei semiotice si al comunicarii, intarzierile in dobandirea deprinderilor nespecifice sunt principalele categorii de alterari a caror exprimare contureza tabloul clinic al autismului.
Din prima categorie fac parte incapacitatea de a stabili relatii cu anturajul (aloneness) si intoleranta la schimbari (sameness). Incapacitatea inserarii sociale asociaza indiferenta aparenta sau chiar intoleranta fata de cei din jur, dificultatea ajustarii posturale, indiferenta la solicitari, lipsa de empatie si de reciprocitate sociala sau emotionala, privirea periferica. Intoleranta la schimbari se exprima prin: rezistenta majora la nou, adeziunea aparent inflexibila la obiceiuri sau ritualuri specifice si nefunctionale, manierisme motorii stereotipe si repetitive, conduite stranii (adulmecat, lins, autostimulari, autoagresivitate).
A doua categorie include retardul achizitiei sau absenta totala a limbajului vorbit, fara tentativa de compensare prin alte moduri de comunicare (gestica, mimica), folosirea stereotipa si repetitiva a limbajului (ecolalie, inversarea pronumelor), absenta ajustarii conversationale. Performantele cognitive variaza in limite largi: doua treimi dintre copii autisti au un coeficient intelectual nonverbal inferior valorii de 70, cel global situandu-se sub 55; restul au o inteligenta normala.
In cea de-a treia categorie se incadreaza alterarile nespecifice ale independentei fata de ambientul cotidian, precum si diferite bizarerii (pica, selectivitate alimentara, ritualuri de curatenie, manipulari de excremente, bruxism).
Aproximativ 25% din bolnavi prezinta trasaturi dismorfice (macrocefalie, anomalii structurale cerebrale); un procent asemanator prezinta alterari neurologice (hipotonie, tulburari de coordonare, epilepsie).
Numeroase observatii indica participarea, in determinismul autismului, a factorilor genetici. Argumentele pentru sustinerea asertiunii ca autismul este un sindrom conditionat genetic sunt furnizate de studiile epidemiologice, gemelologice, cromozomiale si moleculare. Studiile epidemiologice arata ca in cazul cuplurilor care au un copil cu autism, riscul ca urmatorul copil sa fie, la randul lui, afectat este de 75 de ori mai mare decat cel inregistrat in populatia generala. In autism, coeficientul lambda (riscul populatiei generale / riscul rudelor) este de 75, semnificativ superior celui ce caracterizeaza afectiunile mutifactoriale (diabet zaharat – 15, scleroza in placi – 40), dar inferior celui al bolilor monogenice (fibroza chistica – 500), iar valoarea heritabilitatii (mostenirii) – 95 – o depaseste pe cea calculata pentru schizofrenie (85). Concordanta intre gemenii monozigoti atinge 95%, in contrast cu valoarea de numai 10% notata la dizigoti. Genomul unora dintre pacientii cu autism contine anomalii citogenetice, mai frecvent interesati fiind cromozomii 2,3,7,15,19 si X, dar asociarea cu autismul a aberatiilor structurale sau numerice ale cromozomilor nu este pe deplin relevanta. Analizele moleculare adresate adresate unei serii de gene-candidat, printre care NF1 (raspunzatoare de producerea neurofibromatozei tipul 1), FMR1, MECP2, EN2, RELN sau HOXA1 (toate intervenind in dezvoltarea creierului), nu au reusit sa aduca dovada peremptorie a implicarii vreuneia dintre acestea in patogeneza autismului. A fost, de asemenea, avansata ipoteza participarii la constituirea fenotipului austic, a alterarii mutationale a genelor care codifica transportori sau receptori ai neurotransmitatorilor: 5-hidroxitriptamina si acidul gamma-aminobutiric. Ipoteza nu a fost confirmata.
Numarul din 19 noiembrie 2003 al revistei franceze Medicine et Science a publicat articolul “Le genetique de l’autisme”, semnat de un grup de cercetatori condus de de Thomas Bourgeron de la Institutul “Pasteur” din Paris. Materialul se incheia cu afirmarea neechivoca a caracterului poligenic al etiologiei sindroamelor autistice, insistandu-se asupra improbabilitatii existentei unei singure gene a carei mutatie s-ar putea face raspunzatoare de imprimarea intregului complex al trasaturilor patologice. Inaintea aparitiei articolului a fost adaugata insa o nota in care autorii anuntau ca, impreuna cu cercetatorii de la Spitalul Universitatii din Gotteborg (Suedia), au reusit sa identifice, la subiectii cu autism si sindrom Asperger, doua mutatii in doua gene – NLGN3 si NLGN4 – cunoscute a codifica proteine din familia neroliginelor, ambele situate pe cromozomul X – una in pozitia Xq13-q21 si alta in regiunea Xp22.3 (localizarea pe cromozomul X explica de ce autismul este de patru ori mai frecvent la baieti). Mutatia genei NLGN4 este rezultatul insertiei unui singur nucleoid, urmata de decalarea cadrului de lectura si de subsecventa aparitie a unui codon stop prematur, plasat inaintea domeniului transmembrenar al produsului proteic, pe care il trunchiaza. Aceasta mutatie, produsa de novo la mama, a fost transmisa celor doi baieti, determinand la unul dintre ei dezvoltarea autismului, iar la celalalt – a sindromului Asperger. Mutatia a fost absenta la un alt frate, clinic normal, precum si la 350 de martori sanatosi. La doi baieti apartinand altei familii – unul cu autism si altul cu sindrom Asperger – a fost gasita o mutatie a genei NLGN3, mostenita, de asemena de la mama. Neroliginele sunt molecule de aderenta localizate la nivelul componentei postjonctionale a sinapselor excitatorii. Mutatiile ar altera legarea moleculelor de neuroligine la pertenerii lor presinaptici – neurexinele –, deteriorand esential functia sinaptica. Identificarea celor doua mutatii morbide intalnite in doua familii independente sugereaza ca deficitul formarii sau al stabilizarii anumitor populatii de sinapse din sistemul nervos central se poate solda cu aparitia tulburarilor autistice.
Mutatiile identificate de echipa lui Thomas Bourgeron sunt primele variatii genotipice cert asociate cu autismul idiopatic si, chiar in situatia in care NLGN3 si NLGN4 nu ar fi singurele implicate in autism, datele raportate de autorii francezi si suedezi sunt de natura sa deschida noi perspective pentru intelegerea mecanismelor patogenice ale acestui sindrom devastator.